DEA Deutsche Eliteakademie

Fahrtauglichkeit unter Psychopharmaka

Fahrtauglichkeit unter Psychopharmaka

von Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux, IEP

Während für Alkohol relativ klar definierte Grenzwerte für eine Fahruntüchtigkeit bestehen, gibt es solche für Medikamente einschl. Psychopharmaka nicht. Systematische Studien zur Frage der Auswirkungen von Psychopharmaka auf psychomotorische und kognitive Leistungen in klinischen Populationen existieren nur vereinzelt; bezogen auf die Frage der Fahrtüchtigkeit stellt sich die Datenlage als noch unbefriedigender dar. Die meisten Untersuchungen wurden an gesunden jungen Probanden unter Einmaldosierungen durchgeführt und sind somit nur begrenzt auf (ältere) Patienten unter kontinuierlicher Medikamenteneinnahme übertragbar.

Eine Dauerbehandlung mit Arzneimitteln schließt die Teilnahme am Straßenverkehr nicht automatisch aus. Erst durch die Medikamenteneinnahme sind bei einer Reihe psychischer Erkrankungen die Voraussetzungen zum sicheren Führen von Kraftfahrzeugen geschaffen. Stabilisierende Wirkungen von Arzneimitteln einerseits sowie mögliche Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit andererseits, sind differenziert zu bewerten. Die arzneimittelbedingte Fahruntüchtigkeit im medizinisch-juristischen Zusammenhang ist im Einzelfall zu beurteilen. Der Psychopharmaka verordnende Arzt ist dazu verpflichtet, den Patienten über möglicherweise die Verkehrssicherheit beeinträchtigende Nebenwirkungen zu informieren und sollte dies entsprechend dokumentieren.

 

Antidepressiva

Antidepressiva haben ein unterschiedliches Potenzial die Fahrtüchtigkeit zu beeinträchtigen. Vor allem die Akut-Effekte sedierender Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin) wirkten sich bei realen Fahrproben mit Gesunden ähnlich wie 0,8o/oo Alkohol negativ auf das Fahrverhalten aus; nach einwöchiger Einnahme gab es gegenüber der Plazebogruppe keine Unterschiede mehr. Bei älteren Autofahrern erhöhte sich unter 125 mg Amitriptylin/d das Verkehrsunfallrisiko um das Sechsfache.

Patienten unter nicht-sedierenden Antidepressiva wie Moclobemid, Fluoxetin, Paroxetin und Venlafaxin zeigten keine Testauffälligkeiten. Laboruntersuchungen zu Fragen der Verkehrssicherheit depressiver Patienten belegen, dass neuere, selektive Antidepressiva einen günstigeren Einfluss auf psychomotorische Leistungsparameter haben als Trizyklika. Eigene Untersuchungen mit verschiedenen Antidepressiva bei Depressiven zum Zeitpunkt der Entlassung aus stationärer Behandlung ergaben bei etwa16% keine, bei 60% eine individuell abzuklärende leicht- bis mittelgradige Beeinträchtigung von fahrtauglichkeits-relevanten psychomotorischen Funktionen. Unter Serotonin-selektiven Wiederaufnahmehemmern (SSRIs, z.B. Escitalopram, Sertralin) und Mirtazapin waren vor allem bzgl. Reaktivität, Stresstoleranz und selektiver Aufmerksamkeit bessere Ergebnisse als unter trizyklischen Antidepressiva zu verzeichnen. In der standardisierten praktischen Fahrverhaltensbeobachtung mit Psychologe und staatlich geprüftem Fahrlehrer konnten 72% der auf Agomelatin oder Venlafaxin eingestellten Patienten  als uneingeschränkt fahrtüchtig eingeschätzt werden.

Ein aktueller systematischer Review von 21 publizierten Studien kommt zu dem Ergebnis, dass keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen und zumeist gesunde junge männliche Probanden nach akuter Gabe untersucht wurden. Für SSRIs, Venlafaxin und abendliche Mirtazapin-Einnahme ergaben sich keine negativen Fahrtauglichkeits-Effekte. Patienten profitieren in ihren Leistungen offenkundig unter Behandlung mit Antidepressiva, zumindest eine Subgruppe Depressiver erreicht aber nicht das Leistungsniveau von Gesunden.

Zwei Studien konnten zeigen, dass die Fahrtüchtigkeit von mit Antidepressiva erfolgreich behandelten Patienten günstiger einzuschätzen ist als die unbehandelter Patienten.

Stimmungsstabilisierer

Zu Patienten unter einer rezidivprophylaktischen Langzeitmedikation mit Mood Stabilizern liegen hinsichtlich Fahrtauglichkeit kaum Untersuchungsdaten vor. Unter Lithiumsalzen ist auf die initiale Sedierung zu achten. In Abhängigkeit von Plasmakonzentrationen wurden reduzierte Reaktionszeiten beschrieben. Unter Carbamazepin kann es dosisabhängig zu Müdigkeit kommen, unter Valproat wurden Einzelfälle chronischer Encephalopathien beobachtet, was sich in Störungen höherer kortikaler Funktionen und Teilnahmslosigkeit äußerte.

Aktuelle eigene Untersuchungsdaten zeigen bei remittierten bipolaren Patienten, dass etwa 20% als nicht fahrtüchtig einzuschätzen sind, wobei unter Lamotrigin im Vergleich zu Lithium günstigere Ergebnisse bzgl. visueller Wahrnehmung, Vigilanz und Stresstoleranz erhoben wurden.

Antipsychotika/Neuroleptika

Zur Frage der Beeinträchtigung verkehrsrelevanter Leistungen von Patienten unter Antipsychotika liegen bislang nur wenige Daten vor. Verallgemeinerbare Aussagen zu unterschiedlichen pharmakologischen Effekten auf die Verkehrssicherheit sind deshalb aufgrund der dünnen Datenbasis nur unter Vorbehalt möglich. Die sehr heterogene Gruppe der Neuroleptika - Antipsychotika lässt sich u.a. unterteilen nach dem Ausmaß der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen und dem Grad der Sedierung, auch unterschiedliche Ausmaße von blutdrucksenkenden und Schwindel-induzierenden Effekten sind zu berücksichtigen. Tendenziell weisen Patienten unter atypischen Antipsychotika bessere Ergebnisse auf als unter konventionellen Neuroleptika - sowohl in Laboruntersuchungen als auch in der Risikosimulation am Fahrsimulator. Eigene Untersuchungen kamen zu dem Ergebnis, dass ca. 25% der schizophrenen Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung aus stationärer Behandlung als fahruntüchtig anzusehen sind, unter Behandlung mit sog. atypischen Neuroleptika/Antipsychotika zeigten sich günstigere Medikationseffekte bzgl. Konzentration und Vigilanz.

Die große interindividuelle Variabilität psychomotorischer Leistungen schizophrener Patienten weist auf die Notwendigkeit einer individuellen Bewertung der Verkehrssicherheit unter Berücksichtigung der psychopathologischen Leitsymptomatik sowie möglicher Kompensationsfaktoren hin.

Tranquilizer und Hypnotika

Vor allem die Benzodiazepine werden in Abhängigkeit von Dosierung, Einnahmezeitpunkt, Eliminationshalbwertszeit, Anzahl der eingenommenen Präparate und der Dauer der Behandlung mit einem um den Faktor 1.5 bis 5.5 erhöhten relativen Verkehrsunfallrisiko bewertet. Experimentelle Untersuchungen belegen eindeutig eine dosisabhängige Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit durch Benzodiazepine. Metaanalysen weisen auf die Abhängigkeiten von Wirkdauer und Dosierung hin. Je kürzer die Wirkdauer, desto schneller ist die Adaptation des Organismus an die Substanz erreicht. So sind bei den kurz wirksamen Benzodiazepinen bereits in der ersten Applikationswoche nur mehr geringe Leistungseinbußen zu verzeichnen, während bei den lang wirksamen Benzodiazepinen auch nach diesem Zeitraum noch von einer erheblichen Beeinträchtigung der Verkehrssicherheit auszugehen ist. In realen Fahrproben wurden für verschiedene Benzodiazepin-Tranquilizer akute Beeinträchtigungen vergleichbar einer BAK > 0,8 Promille nachgewiesen. Verschiedene Benzodiazepin-Hypnotika haben Residualeffekte, die zu Auffälligkeiten im Fahrverhalten vergleichbar von Alkoholfahrten >0,5 Promille führen und dies auch noch 16 bis 17 Stunden nach Einnahme des Medikaments. Auch nach einjähriger Einnahme war das Unfallrisiko unter Benzodiazepinen mit langer Halbwertszeit noch signifikant erhöht. Die Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen scheint zudem zu generellen Einbußen in unterschiedlichen kognitiven Bereichen zu führen, die sich auch nach Absetzen des Medikaments nicht vollständig bessern (2).

Unter den Z-Substanzen Zolpidem und Zaleplon konnten nach abendlicher Einnahme am nächsten Morgen keine die Verkehrssicherheit beeinträchtigenden Residualeffekte beobachtet werden, mit Einschränkungen auch für Zopiclon im Vergleich zu Flunitrazepam und Nitrazepam. Neue Studien weisen aber darauf hin, dass für Zolpidem frühestens nach 8 Stunden Schlaf Fahrtauglichkeit besteht.

Die Gruppe der Antihistaminika hat vor allem als frei verkäufliche Schlafmittel Bedeutung erlangt. Vor allem Antihistaminika der ersten Generation (z.B. Diphenhydramin) wirken sich sowohl nach einmaliger als auch wiederholte Einnahme negativ auf die Fahrtüchtigkeit aus. Unter Antihistaminika der sog. zweiten Generation (u.a. Cetirizin) ist von einer gewissen Toleranzentwicklung auszugehen, wobei auch diese Substanzen nicht völlig frei von die Verkehrssicherheit betreffenden Nebenwirkungen sind. Unbedenklich scheinen demgegenüber Antihistaminika der dritten Generation zu sein (u.a. Levocetirizin, Loratadin, Desloratadin).

Psychostimulanzien

Das Vorliegen einer Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) ist eindeutig mit erhöhten Verkehrsunfällen assoziiert. Nachdem experimentelle Studien günstige Effekte des zur Therapie eingesetzten Methylphenidat aufgezeigt hatten, konnten nun auch kontrollierte Studien den günstigen Effekt auf die Fahrtauglichkeit bei jungen Patienten belegen.

Fazit für die Praxis

Generell gilt, dass bei bestimmungsgemäßer Einnahme durch Adaptationsprozesse an das Medikament einerseits und Kompensationsmöglichkeiten andererseits in vielen Fällen Fahreignung besteht. Kritische Phasen umfassen die Aufdosierung, die Medikamentenumstellung und das Absetzen.

Der behandelnde Arzt sollte Psychopharmaka sorgfältig auch unter verkehrsmedizinischen Aspekten auswählen und eine stets individuelle Beurteilung der Fahrtauglichkeit unter Berücksichtigung des Krankheitsbilds und -verlaufs, der individuellen Reaktion auf das verordnete Präparat und die Dosierung treffen. Der Patient sollte angehalten werden, sich selbst zu beobachten und schon kleine Änderungen der Bewusstseinslage während der Therapie dem Arzt mitzuteilen. Er sollte insbesondere dahingehend informiert werden, dass er keine eigenmächtige Selbstmedikation vornimmt. Kein Alkohol unter Psychopharmaka! (Nota: Informationspflicht des Arztes). In Zweifelsfällen ist eine neuropsychologische Untersuchung (Fahrtauglichkeitstestung) anzuraten.

Brunnauer A, Laux G (2010) Psychopharmaka und Fahrtüchtigkeit. In: Riederer P, Laux G (Hrsg.) Grundlagen der Neuro-Psychopharmakologie. Ein Therapiehandbuch. Springer, Wien

Laux G, Brunnauer A (2014) Fahrtauglichkeit bei affektiven Störungen und unter Psychopharmaka. Nervenarzt 85:822-828


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