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Institute an der DEA: Induzieren/verstärken Antidepressiva Suizidalität Depressiver?

Induzieren/verstärken Antidepressiva Suizidalität Depressiver? Oder: Erhöhen Antidepressiva bezogene Warnungen von Zulassungsbehörden das Suizidrisiko?

von Prof. Dr. Hans-Jürgen Möller, IEP

Erstere Frage erscheint zunächst kontraintuitiv, da Mediziner wie auch Laien davon ausgehen, dass Antidepressiva Suizidalität reduzieren, zusammen mit der Besserung von Stimmungs-und Antriebslage. Es muss aber zur Kenntnis genommen werden, dass unter bestimmten Umständen Antidepressiva eine schon im Rahmen der Depression bestehende Suizidalität verstärken oder sogar Suizidalität induzieren können. Verschiedene Risikofaktoren können dazu beitragen, wie z.B. Patienten im Kindes-/Jugendalter, Persönlichkeitsbesonderheiten wie insbesondere die Borderline-Störung, sonstige individuelle Dispositionen, Behandlung mit nicht sedierenden/ stimulierenden Antidepressiva, Akathisie (Sitzunruhe) im Rahmen der Behandlung mit Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs). Der behandelnde Arzt sollte solche Risikofaktoren im Auge behalten und obendrein während der Behandlung mit Antidepressiva regelmäßig und sorgfältig den Therapieerfolg wie auch Veränderungen oder Neuauftreten von Suizidalität regelmäßig und sorgfältig monitorieren. Die klinische Erfahrung zeigt, dass unter diesen Bedingungen die positiven Effekte der Antidepressiva-Behandlung eindeutig überwiegen und suizidale Risiken weitgehend verhindert werden können.

Trotz aller immer wieder in bestimmten Medien, insbesondere auch in der Laienpresse, publizierten kritischen Diskussionen dieser Thematik, z.T. unter Infragestellung des therapeutischen Nutzens der Antidepressiva und ggf. unter sensationsheischender Darstellung von tragischen Einzelfällen (z.T. mit gerichtlich festgelegten hohen Entschädigungen für die Angehörigen), sind fast alle medizinischen Experten der evidenzbasierten Meinung, dass die Behandlung mit Antidepressiva eine sichere und wirksame medikamentöse Behandlung der mittelschweren und schweren Depression darstellt, die Leiden mindert, Lebensqualität erhöht und Leben rettet. Als Beleg für letzteres werden insbesondere, meistens auf nationaler Basis durchgeführte neuere pharmako-epidemiologische Studien angeführt, die in ihrer Gesamtheit zeigen, dass mit Zunahme der Antidepressiva-Verschreibung die jeweiligen nationalen Suizidziffern (Zahl der Suizide pro Jahr pro 100000 Einwohner) abnehmen. Bei den meisten Untersuchungen werden dabei wichtige andere Faktoren, die die Suizidziffern beeinflussen könnten, in der statistischen Analyse berücksichtigt. Ein eindrucksvoll positives Gesamtergebnis zeigt die 2013 vorgelegte Zusammenfassung der Ergebnisse aus europäischen Studien (Gusmao R. et al :Antidepressant Utilization and Suicide in Europe; PLoS One 2013).

In der jüngeren Vergangenheit haben allerdings verschiedene Zulassungsbehörden, u.a. die US-amerikanische (FDA) und die europäische (EMA), basierend auf berichteten Einzelfällen wie auch auf der Basis einer selektiven Analyse von Studienergebnissen, Warnhinweise ausgegeben (von der FDA erstmals 2003), insbesondere in Hinblick auf eine mögliche Erhöhung des Suizidrisikos unter Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen. Dabei standen zunächst die SSRIs ganz in Fokus, später auch andere Antidepressiva. Diese Warnhinweise führten zu einer Verringerung der Verordnung von Antidepressiva, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen. Alles scheint somit seine regulatorische Ordnung zu haben. Ist also auch die zweite Frage des Titels kontraintuitiv?

Nein, denn inzwischen müssten neue, in andere Richtung gehende Warnhinweise kompensatorisch ausgegeben werden, da pharmako-epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass die Abnahme der Antidepressiva-Verordnungen mit einem Anstieg der Suizidrate bei Kindern und Jugendlichen (Gibbons R.D. et al.: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents; Am.J.Psychiatry 2007) bzw. einem Anstieg der Suizidversuche mit Medikamenten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen einhergeht (Lu C. et al.: in antidepressants use by young people and suicidal behavior after FDA warnings ..., BMJ 2014). Wurde das Kind mit dem Bade ausgeschüttet?

Zulassungsbehörden sind in einer schwierigen Entscheidungssituation, wenn es um Nebenwirkungs-Warnungen geht, da oft die Evidenzlage nicht so eindeutig ist und obendrein durch etwaige Warnungen in ein sehr komplexes Gesamtgefüge eingegriffen wird. Dies sei an einem der Süddeutschen Zeitung vom 16./17. August 2014 entnommenen Beispiel (Bartens, W.: „Zitterpartie") verdeutlicht. In der Mitte der 1990er Jahre wurde von der UK-Zulassungsbehörde ein Warnhinweis versandt, dass Antibabypillen der „dritten Generation" das Risiko von Thrombosen um 100% erhöhen würden, in konkreten Zahlen ging es um eine Erhöhung von 1 auf 2 Thrombose-Fällen bei den behandelten 7000 Frauen. Trotz dieser eigentlich geringen Risiko-Steigerung setzten Zehntausende von Frauen die Pille ab, gleich welcher Pillen-Generation. Die Folge waren 13000 Abtreibungen mehr als in den Vorjahren und mindestens so viele ungewollte Schwangerschaften zusätzlich. Sowohl Abtreibungen als auch Schwangerschaften gehen mit einem höheren Thrombose-Risiko einher als die Antibabypille „der 3. Generation". Der Schaden für die Frauen war groß, die Kosten für das britische Gesundheitssystem werden auf vier bis sechs Millionen Pfund geschätzt.

Wie hoch ist der Schaden der FDA und EMA Warnungen bzgl. des Risikos von Suizidalität unter Antidepressiva? Wie hoch ist ihr Nutzen? Wer evaluiert die Konsequenzen? Müsste nicht jede eingreifende regulatorische Maßnahme in entsprechender Begleitforschung hinsichtlich ihrer Konsequenzen evaluiert werden?


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